邢台县长期护理保险实施方案 (试行)

发布时间:2019-07-09      来源:政府办


 

 

 

 

 

邢县政字〔201917

 

 

邢台县人民政府

关于印发《邢台县长期护理保险实施方案

(试行)》的通知

 

各乡镇人民政府,县政府各有关部门:

《邢台县长期护理保险实施方案(试行)》已经县政府研究通过,现印发给你们,请结合工作实际,认真抓好贯彻落实。

 

 

                          邢台县人民政府    

                        2019625日      


邢台县长期护理保险实施方案(试行)

 

为积极应对人口老龄化,不断完善与经济社会发展相协调的社会保障制度体系,保障失能人员的基本护理需求,根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔201680号)和《邢台市长期护理保险实施方案》(邢政字〔20195号)精神,结合我县实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,聚焦解决失能人员长期护理保障问题,探索建立长期护理保险制度,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

(二)基本原则

坚持以人为本,着力解决失能人员长期护理保障问题,提高失能人员的生活质量。坚持基本保障,根据我县经济发展水平,合理确定基本保障范围和待遇标准。坚持责任分担,遵循权利义务对等,多渠道筹资,合理划分筹资责任和保障责任。坚持以收定支,循序渐进,实现服务市场供给能力和群众需求相适应。坚持机制创新,实施政府主导、社会参与、专业承办,实现各类社会保障制度功能的衔接,探索可持续发展的社保商办机制。坚持全市统管,分级实施,确保我县长期护理保险稳步推进、健康发展。

二、主要内容

(一)参保范围

参加邢台县职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员均应参加长期护理保险(以下简称参保人员)。

(二)保障对象

因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长期生活无法自理的参保人员。

(三)资金筹集

1.筹资渠道。长期护理保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行多渠道筹集,筹资渠道主要包括:医保统筹基金划转、个人缴费、政府和其他相关部门补助、其他途径补助。财政资金按照市县两级财政分别筹集。鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人资金捐助。

2.筹资标准。试行阶段,长期护理保险筹资标准暂按每人每年50元筹资。其中:参保职工个人缴纳每人每年10元,职工医保统筹基金划拨每人每年38元;参保居民个人缴纳每人每年5元,居民医保统筹基金划拨每人每年20元;县财政补助城乡居民每人每年23元,市财政原则上对全市所有参保人员以每人每年2元的标准予以补助。随着基金运行和经济条件的不断发展,根据实际情况,酌情调整筹资标准。

3.筹资办法。长期护理保险基金按年度筹集,设立长期护理保险财政专户。

参加职工基本医疗保险人员由所在单位年初随医疗保险费一次性代扣代缴,或由单位申请从其医保个人帐户中代扣代缴;参加城乡居民基本医疗保险人员和职工灵活就业人员,随同医疗保险费一并缴纳。低保、五保、1-2级重度残疾人员及重点优抚对象个人缴费后,由原补助渠道申领补助。建档立卡贫困人口个人缴费部分由当地财政予以补助。医保基金划转部分列入当年社会保险基金预算,按基本医保基金拨付程序,划入长期护理保险财政专户。政府补助部分列入同级财政预算,按照资金拨付程序,划入长期护理保险财政专户。

4.立长期护理保险启动基金。2019年需筹集启动基金1000万元,其中:财政补助资金100万元,从基本医疗保险基金中划拨900万元(其中城乡居民医保统筹基金划拨150万元、职工医保统筹基金划拨750万元),作为长期护理保险的启动基金。参加了2019年度基本医疗保险的城镇职工和城乡居民即视同参加了长期护理保险。

(四)基金管理

长期护理保险基金,按照国家社会保险基金管理规定执行,列入年度财政预算,纳入长期护理保险财政专户,实行“收支两条线”,独立核算,专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险监管制度,接受财政部门监督和审计部门审计,确保基金安全有效。

县医保部门会同县财政部门视当年基金结余情况,报同级政府同意后,可按筹资比例返还到同级医保统筹基金专户。长期护理保险基金出现超支状况,超支部分从医保统筹基金历年结余中划拨使用。

(五)护理形式

参保人员因年老、疾病、伤残等导致符合《日常生活活动能力评定量表》测评得分在40分(不含40分)以下,符合重度失能、中度失能标准,长期卧床已达到30天以上,且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,需要长期护理的,享受护理保险待遇。长期护理保险服务分为三种形式,符合条件的参保人员可根据实际情况自行选择,享受相应的长期护理服务。

1.机构护理。需入住定点护理服务机构30天以上的。申请机构护理,应符合以下条件之一:

1)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森式病(重度)、老年性痴呆(重症)、残疾人(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

2)长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘口、深静脉置管等各种管道;

3)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

4)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

2.医疗专护。需入住定点护理服务机构开设的专护病房提供长期24小时连续医疗护理服务30天以上的。申请医疗专护,应符合以下条件之一:

1)长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期处理的;

2)长期依靠呼吸机维持生命体征的;

3)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级;

4)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎

5)其他符合条件的。

3.居家护理。需医护人员上门提供长期护理服务30天以上的。申请居家护理,应符合以下条件之一:

1)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0--Ⅲ级)、帕金森式病(重度)、老年性痴呆(重症)、残疾人(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)

2)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

3)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

4)其他符合重度及中度失能标准的。

按照分步实施、逐步完善的原则。先行开展重度失能人员的医疗专护、机构护理服务。根据护理保险基金运行情况,适时开展中度失能人员的医疗专护、机构护理和居家护理服务。

(六)待遇享受

1.符合条件的参保人员,入住定点护理服务机构或居家接受护理服务发生的符合规定的护理费用,纳入长期护理保险支付范围。

2.长期护理保险按护理形式、护理等级、护理内容的不同,实行相应的待遇保障政策。原则上规定范围内的医疗专护、机构护理服务费用支付标准为65%;居家护理服务费用支付标准为85%。参保人员在统筹区外医养护理机构接受医疗护理的,医疗护理费报销比例降低15%。参保人员享受长期护理保险待遇的资格条件、支付范围和具体支付比例,由医疗保障部门另行制定。

3.长护险费用实行“定额包干、超支不补”,根据医疗护理服务形式,定点服务机构的医疗资质与服务能力,分别确定包干标准。对医疗专护、机构护理实行床日包干管理。包干额度(收费标准)按下列条件执行:医疗专护一级医疗机构90/天,二级及以上医疗机构120/天;机构护理50/天;居家护理(社区护理)30/天。

4.年度中新参保人员(含新生儿),随医疗保险缴纳当年护理保险费后,可按规定享受相应待遇。参保人员参加护理保险时同一户口薄内符合条件成员必须全部参加护理保险。

5.应由现有社会保障制度或国家法律规定支付以及由第三方依法承担的护理费用,长期护理保险不予支付,不重复享受残疾人相关待遇。

6.参保人员享受护理保险待遇期间,不得同时享受医保住院、异地医疗、门诊特殊疾病、门诊统筹、意外伤害等其他基本医疗保险待遇。

7.参保人员经评估恢复生活自理能力的,停止享受长期护理保险待遇。

(七)定点护理服务机构管理

1.实行定点护理服务机构准入机制。具备长期护理条件的医疗卫生机构和养老服务机构,均可向医保部门提出承担长期护理保险业务的申请,医保部门审核确认后,纳入长期护理保险定点护理服务机构。

2.实行定点护理服务机构协议管理。医保部门与定点护理服务机构之间实行协议管理,明确双方责任、权利和义务。医保部门依据协议规定加强对定点护理服务机构服务质量的监管。定点护理服务机构违反协议的,按协议有关规定处理,情节严重的,解除协议,取消其定点服务资格,涉嫌犯罪的,移交司法机关依法追究法律责任。

3.立定点护理服务机构管理制度。建立完善老年人健康管理、康复训练、感染预防与处理、消毒与隔离、应急处理、消防检查等管理制度;建立完善执业医师、执业护士、康复治疗师、养老护理员等备案管理制度,实行持证上岗,保证护理服务质量。

定点护理服务机构准入机制要坚持公平、公正、公开的原则。定点护理服务机构准入条件、办理流程、双方权利义务、管理要求等另文制定。

(八)经办服务管理。医保部门要加强长期护理保险经办管理服务能力建设,制定经办规程,优化服务流程,明确相关标准,创新管理服务机制,细化长护险经办机构、长护险承办机构和长护险定点服务机构的职责任务和工作标准。建立长期护理需求认定和等级评定标准体系,制定待遇申请和资格审定及变更等管理办法。加强费用控制,实行预算管理,探索适合当地实际的付费方式

三、组织实施

(一)加强领导,明确职责分工。为确保长期护理保险工作的顺利实施,县政府成立以政府县长任组长的邢台县长期护理保险工作领导小组,领导小组下设办公室,办公室设在县医疗保障局。根据护理保险工作的实际需要,加强护理保险经办机构能力建设,提供必要的经费和服务设施,护理保险工作经费由县财政纳入同级财政预算,不得从护理保险基金中列支。长期护理保险工作由县医疗保障部门具体承办。

县医疗保障部门负责牵头制定相应配套措施,负责制定县长期护理保险实施细则并组织实施,负责长期护理保险异地结算、上下衔接及保险公司公开竞标工作。县财政负责县级长期护理保险财政专户的统筹、划拨与管理。县卫生健康局负责对定点护理服务机构医疗护理服务行为的管理和规范。县民政部门负责长期护理与养老服务的衔接和护理人才的培养培训工作。县发改、人社、审计、残联等相关部门按照职能分工,做好宣传发动、政策配套、业务指导和监督管理等工作。

(二)强化管理,确保运行规范。长期护理保险以政府购买服务的方式实施。我县根据邢台市招标情况,从中任选一家有资质的商业保险公司,承办长期护理保险业务。对商业保险公司实行动态管理,三年为期。医保部门每年对长期护理保险执行情况进行一次综合评估,根据三年综合评估情况,确定商业保险公司的下一期承办资格。

(三)做好衔接,提高保障水平。做好长期护理保险与养老、医疗、工伤等社会保险和困难救助、失能补贴、慈善捐助等保障制度的衔接,充分发挥互补作用,提高整体保障水平。加强“互联网+护理服务”信息网络建设,满足长期护理保险网上申报受理、服务实时监控和费用联网结算的要求。建立完善从业人员培养机制,鼓励职业院校、培训机构、服务企业加大对照护服务人员的培养力度。鼓励商业保险机构开发适销对路的保险产品和服务,探索与长期护理保险相衔接的商业护理保险,满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

县医疗保障局负责制定县级长期护理保险实施细则报市医疗保障局备案,并抓好组织实施工作。

本实施方案自印发之日起试行。

 

附件:邢台县长期护理保险工作领导小组成员名单


附件

 

邢台县长期护理保险工作领导小组成员名单

 

 长:陈    县政府县长

副组长:冀淑秀 县政府副县长

 员:王立振  县财政局局长

甄子牧 县医疗保障局局长

董占全 县卫生健康局局长

李中夫  县民政局局长

马玉录  县审计局局长

郭翠英  县残联理事长

领导小组下设办公室,办公室设在县医疗保障局,办公室主任由甄子牧同志兼任。

 

 

 


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